Andrologie

Andrologie je relativně mladý obor medicíny, zvláště v České republice. Její název je odvozen od řeckého „andros“ = muž. Má za úkol péči o plodnost a sexuální funkce a celkový zdravotní stav muže, který s těmito funkcemi souvisí. Primárním zaměřením andrologie je diagnostika a léčba poruch mužské plodnosti (fertility), proto je úzce napojená na centra asistované reprodukce. Kromě reprodukčních problémů se andrologie zabývá poruchami erekce (ztopoření penisu) u mužů a dalšími problémy v oblasti penisu, varlat, prostaty a ejakulace. Vzhledem k výrazným změnám demografické „věkové pyramidy“ přibývá v posledních letech andrologii péče o stárnoucí muže (aging male – tzv. „mužská andropauza“) a problematika mužské antikoncepce. Je to obor interdisciplinární, souvisí především s urologií, endokrinologií, psychiatrií, psychologií, sexuologií a genetikou. V klinice ProCrea se andrologické diagnostice, léčbě a odběru spermií chirurgickou cestou věnuje MUDr. Jaroslav Jarabák.

S jakými problémy se mohou pacienti obrátit na andrologickou ordinaci:

• Problematika mužské plodnosti a neplodnosti, vyšetření spermiogramu
• Erektilní dysfunkce (poruchy ztopoření penisu) a sexuální poruchy
• Poruchy ejakulace – zejména předčasná ejakulace
• Poruchy tvorby mužských pohlavních hormonů ve starším věku a hormonální substituční terapie
• Poruchy vývoje a funkcí mužských pohlavních orgánů v dospívání a dospělosti, např. opožděná puberta, primární a sekundární hypogonadizmus apod.
• Záněty a infekce mužské reprodukční soustavy
• Kryoprezervace spermatu 
• Postižení pohlavních orgánů vyžadující plastickou či estetickou operační úpravu, např. zúžená předkožka, krátká uzdička, zakřivení penisu apod.
• Problematika mužské antikoncepce
• Andrologická prevence

Většina problémů má zjistitelné příčiny, které se v dnešní době dají léčit. Nové neinvazivní, nebolestivé diagnostické postupy, nové léky, maximálně šetrné mikrochirurgické operace pohlavních orgánů v ambulantní celkové narkóze a mikromanipulační postupy asistované reprodukce umožňují léčit i problémy v minulosti obtížně řešitelné či neřešitelné. Postup je u každého pacienta individuální. Tak jako neexistují dva zcela stejní lidé, neexistují ani univerzální medicínské postupy. Je proto nutné řídit se reálnými možnostmi, které současná medicína při špičkovém vybavení umožňuje. Často je nutné řešit složité problémy u pacientů, kteří mají komplikované nálezy a léčbu podstupují již opakovaně. I zde je možné při dobré spolupráci a trpělivosti pacienta i lékaře dojít k dobrým výsledkům. K tomu je nutné spojení lékařského umění diagnostického, léčebného a operačního se znalostmi, komunikačními schopnostmi a s osobností lékaře pacienta.

V případě nepřítomnosti spermií v ejakulátu (azoospermie), popř. jsou spermie v ejakulátu zastoupeny ve velmi malém počtu a vykazují abnormální morfologickou stavbu, popř. vyskytují-li se v ejakulátu pouze vývojové formy spermií, přichází v úvahu možnost získat spermie chirurgickou cestou z nadvarlete (PESA, MESA) nebo z varlete (TESE, TESA).

PESA – Percutaneous Epididymal Sperm Aspiration, MESA – Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration

Při obou metodách (PESA, MESA) jde o získání spermií z nadvarlete z důvodů porušení transportu spermií mezi nadvarletem a močovou trubici (tzv. obstrukční azoospermie). Jsou to třeba pacienti po sterilizaci nebo muži, kteří byli v mládí zraněni a jejich chámovod (orgán dopravující spermie do močové trubice) byl tímto zraněním porušen. Jsou to také pacienti s vrozenou vývojovou vadou chámovodů. U mužů, kteří netvářejí žádné spermie, se ani v nadvarleti buňky nevyskytují.

MESA - Výkon je prováděn v celkové anestézii v ambulantním režimu a trvá asi 1 hodinu. Přístup k nadvarleti je získán asi 15 mm řezem na šourku. Nadvarle je vtaženo do rány a pod optickým zvětšením (10-20 x) se hledají rozšířené kanálky. Pokud obsahují spermie, opticky mají typickou žlutavou barvu. Po výběru místa odběru se punktuje a odsává obsah dilatovaného kanálku tenkou jehlou do sterilního setu, který je okamžitě předán do laboratoře a pod velkým zvětšením pak vyšetřen na počet, pohyblivost a stavbu spermií. Na základě posouzení kvality a množství získaných spermií je pak doporučena buď změna místa odběru či opakování odběru z úspěšné lokality. Tento postup se opakuje pokud se nezíská dostatek spermií k okamžitému použití nebo k zamrazení. Výkon je ukončen po pokynu embryologa po dostatečném zisku spermií z punktátu.

PESA – jedná se o obdobnou metodu jako MESA. Spermie se získávají z nadvarlete, ale tekutina se nasává (aspiruje) přes kůži (perkutánně). Tím se pacient vyhne řezu na šourku. Metoda je rychlejší a může se provádět v lokální anestezii. K jejím nevýhodám patří hlavně menší kvalita spermií.

TESE – Testicular Sperm Extraction

Je metodou volby u pacientů s neobstrukční azoospermii, kdy primární příčina chybění spermií v ejakulátu je ve varleti, např. pacienti s Klinefelterovým syndromem, pacienti po zánětlivých onemocněních varlat apod. K výkonu TESE se přistupuje také v případě, když metodikou PESA/MESA nebyly získané žádné spermie.

TESE je mikrochirurgická metoda, při níž se po otevření šourku proniká k varleti, které se následně řezem otevírá "jako kniha". Poté se pod operačním mikroskopem hledají kanálky obsahující spermie. Jsou snadno rozeznatelné - bílé zbarvení je odlišuje od průsvitných prázdných kanálků. Kanálky varlete jsou vyndány a předány přímo do laboratoře, kde se pod velkým mikroskopickým zvětšení hledají spermie nebo jejich vývojová stádia. Touto metodou se odebírá 5-10 vzorků. Pokud jsou pohlavní buňky nedovyvinuté, nechají se dále kultivovat. I když je tento postup více invazivní, je jednoduchý a v konečném důsledku méně traumatizující než mnohočetné drobné odběry varlete (biopsie). Výkon je prováděn ambulantně v krátkodobé celkové anestezii. Eventualitou k metodě TESE je TESA (Testicular Sperm Aspiration), při které se testikulární tkáň neodebírá, ale aspiruje tenkou jehlou. Metoda je méně invazivní. Kvalita takto získaných spermii je zhruba stejná jako u TESE a hodí se tedy k terapii neobstrukční azoospermie. Dá se také použít u obstrukčních forem azoospermie, ale kvalita získaných spermií ji posouvá až na metodu třetí volby po MESA a PESA. Při hodnocení výsledků je TESE daleko v popředí před TESA.

Rizika odběru spermií

Muž by měl před oplodněním in vitro pomocí spermií získaných MESA nebo TESA metodou podstoupit genetické testy, protože azoospermie je často způsobena genetickými defekty, chromozomálními vadami a mutacemi jako například u cystické fibrózy. MESA je metoda s minimálními komplikacemi. Všechny ostatní metody jako PESA, TESA, TESE jsou komplikovány postoperační bolestí šourku, který je často přecitlivělý na dotek a tření. Pooperační fázi může komplikovat infekce nebo celkem běžný hematom. Muži se často bojí poranění varlat při TESE, ale jejich obavy jsou zcela zbytečné, protože tkáň, kterou chirurg vyjme, je velmi malá a jizvení varlata nijak nepoškodí. Zákrok nemá negativní vliv na hormonální funkce varlat ( produkci mužských pohlavních hormonů) a neovlivňuje erekci (ztopoření penisu).

Specializovaná andrologická péče není hrazena z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Náklady sdělujeme vždy předem, před objednáním pacienta.